11 марта 2016 года состоялось очередное заседание Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Приморского края, на которой были внесены изменения в ранее утвержденные документы. Один из основных документов, с которым работает Комиссия – территориальное тарифное соглашение на текущий год. На последнем заседании внесли изменения в раздел № 2, регламентирующий порядок формирования государственного задания. Он был изложен в новой редакции, которая вступит в силу с 1 апреля этого года.
В первую очередь было зафиксировано, каким образом и кто производит поквартальное распределение объемов госзадания.
- Государственное задание – это объемы медицинской помощи в натуральных единицах и их финансовое обеспечение, которые лечебное учреждение может выполнить, - поясняет заместитель директора по экономическим вопросам ТФОМС Приморского края Елена Шашко. – Причем это задание утверждается как в целом на год, так и более подробно «распределяется» по кварталам. Соответственно, Комиссия распределяет госзадание поквартально между страховыми организациями, которые в свою очередь «распределяют» его между медицинскими учреждениями. Как и в каких объемах – зависит от особенностей медицинской организации (МО), профиля работы, коечного фонда, и пр. Так как госзадание не является постоянной величиной и неизменной константой, то медицинская организация, страховая компания, департамент здравоохранения или территориальный фонд ОМС вправе вносить в него какие-либо изменения, принимать решения о его корректировке.
Как подчеркивает Елена Вячеславовна, в данном разделе прописана последовательность действий. Помимо того, кто имеет на это право, там указано, по каким причинам такое право может возникнуть и каков процессуальный механизм вынесения решения о корректировке.
- Здесь имеются в виду сроки – когда медицинская организация может обращаться, к кому должно быть направлено письмо с предложением, и кто его будет рассматривать, - уточняет зам. директора по экономическим вопросам. – Теперь все это четко прописано. К примеру, в соответствии с приказом крайздрава открывается новое отделение в медицинской организации, или МО получает лицензию на новый вид медицинской деятельности, в связи с этим изменяются потоки пациентов, маршрутизация. Соответственно, лечебное учреждение предоставляет данный приказ и свои расчеты по требуемому объему госзадания. Допустим, по определенному профилю – педиатрическому, терапевтическому, неврологическому – необходимо столько-то и столько-то. Этот пакет документов направляется в страховую компанию, которая проводит анализ предоставленных документов, делает медико-экономический контроль, учитывает данные с единого информационного ресурса, т.е. оценивает, насколько данные требования реальны и обоснованы. Причина внесения изменений должна быть веской и аргументированной.
В принципе, эти причины прописаны, но их перечень еще не закрыт. Вообще, данный порядок стал результатом накопленного, обобщенного и проанализированного опыта российских регионов и теперь является единым для всех участником ОМС на территории Приморского края. Он призван упорядочить работу МО и формализовать поступающие предложения. Но нюансы пока остались, поэтому список будет дорабатываться.
- Каждой стороне, которая рассматривает пакет документов, дается пять дней, - указывает Елена Шашко. - Медицинская организация направляет его и к страховщикам и к нам, как к секретарю Комиссии. Наше участие здесь тоже прописано – в частности, мы имеем право отклонить письмо, если в нем не указаны причины корректировки и данные представлены не по установленной табличной форме. Страховая компания должна дать свое заключение в течение пяти дней и направить его в фонд. Мы, оценив полученные данные, и дополнив их сведениями из реестров, даем свое заключение, и окончательный пакет документов направляется в департамент здравоохранения.
Таким образом, учитывая заключения страховой компании и ТФОМС, крайздрав представляет свою позицию. Затем созывается комиссия, которая и принимает окончательное решение. Фонду дается пять дней на оформление данного решения и размещение его на своем сайте.
Во второй части работы Комиссии происходило уточнение объемов госзадания по конкретным медицинским организациям.
- Так как новая редакция второго раздела тарифного соглашения вступает в силу с 1 апреля, то Комиссия рассматривает уже имеющиеся обращения лечебных учреждений в прежнем порядке - акцентирует Елена Вячеславовна. - В частности, госзадание было откорректировано в сторону увеличения для Владивостокской поликлиники №1, которая является организатором и куратором автопоезда «Забота». В результате этих поездок по краю она задействуют своих специалистов, поэтому в данном случае комиссия приняла положительное решение. А вот районные больницы уже не поедут к охваченным «Заботой» жителям, соответственно, с ряда ЦРБ эти объемы были сняты в пользу первой поликлиники.
Существует график приема реестров – сроки, в которые необходимо предоставить сведения о пролеченных за предыдущий месяц пациентов - который ежемесячно размещается на сайте ТФОМС. В случае возникновения у медицинской организации проблем, она должна обоснованно указать причину принятия того или иного случая оказания медицинской помощи вне графика. При этом комиссия рассматривает каждый такой случай индивидуально.
- На этот раз мы приняли решение по медицинскому центру ДВФУ, - делится Елена Шашко. – Мы выяснили, что медицинская помощь действительно была оказана, пациент был застрахован, правда на другой территории, и в данном случае ТФОМС будет выступать в качестве страховой компании и оплачивать выставленный лечебным учреждением счет. Но мы в свою очередь потом возместим эти средства с другого территориального фонда.
Стоит отметить, что на прошедшем заседании комиссии также были поквартально утверждены объемы госзадания по страховым компаниям. Соответствующие приложения – «объемы по профилям», а также «объемы и деньги» – были благополучно утверждены, и в ближайшее время они появятся на сайте ГУ ТФОМС ПК.